食品細菌検査申込

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ご依頼主様の会社名

御社名欄にご記入いただいた社名、部署名が報告書、請求書に記載されます。

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新規お取引の方

新規お取引の方は下記必要項目を入力して下さい。

郵便番号 ※ 〒 
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マンション名
ビル名
電話番号 ※  -  -  例：03-○○○○-○○○○
FAX番号 ※  -  -  例：03-○○○○-○○○○
事業内容
営業時間
休業日
検査担当者様情報
名前 ※
名前（ふりがな） ※
所属
役職・肩書
直通電話  例：03-○○○○-○○○○
携帯番号  例：080-○○○○-○○○○
お取引先金融機関
主要金融機関
支店名
口座名義
※新規お申込の際には必ず口座情報が必要となります。
未記入の場合には担当者より後ほどご連絡させていただきます。

決済条件（お支払条件）

お支払サイト
請求書締め日より30日以内（30日サイト） 月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、到着後月末までにお振込み下さい
（例：利用料金請求締日：5月末 → 請求書到着日：6月初旬 → お支払期限：6月末 ）
お支払方法
銀行振込み （振込手数料はお客様負担でお願いいたします。） ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、口座番号2801204
・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、口座番号1334478
・さがみ信用金庫、扇町支店、普通貯金、口座番号0156181

食品細菌検査内容

料金表

検体名1
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
検体名2
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
検体名3
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
検体名4
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
検体名5
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）

検体名6
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
検体名7
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
検体名8
セットメニュー
単体内容
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検体名9
セットメニュー
単体内容
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検体名10
セットメニュー
単体内容
（項目を選択）
  • 0円
  • 0検体

料金表

検査理由
アドバイス実施時に
使用致します
報告書
FAXの希望
発行形式

全ての結果を一枚の報告書に記載する場合は、「全検体一括」にチェック。
検体ごと（報告書1枚に1検体を記載）の発行を希望される方は「各検体別」にチェック。

検査品の送付・回収

5月
日 月 火 水 木 金 土
    1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31    
6月
日 月 火 水 木 金 土
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
送付方法

発着予定日 発送 着予定
※左記のカレンダーと輸送日数を参考にして選択してください。
佐川急便　輸送日数
佐川急便の場合、着払いでお送りください。 （但し検査料金3,150円以上に限ります）

ヤマト運輸　常温便 クール便（着地に250-0001とご入力下さい）
※ヤマト便での発送の場合、送料はお客様負担でお願いいたします

送付先（検査所）

株式会社食品微生物センター
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町3-26-15
TEL：0465-30-1730
回収場所 会社名 ※
部署名
郵便番号 ※ 〒 
都道府県 ※
市区町村以下 ※
マンション名
ビル名
電話番号 ※
FAX番号
担当者様名 ※
ふりがな
回収希望日時※
到着希望日※
※左記のカレンダーと佐川急便の輸送日数を参考にして選択してください。
弊社休業日（土日祝日 年末年始）の到着は、ご遠慮ください。
輸送温度 ※
お申し込み時の注意点

1回の検査に必要な検体量は100ｇです。(乾燥食品、高級品はご相談ください。)
送料は弊社が負担いたします。(但し検査料金3,150円以上、佐川急便利用となります。)
お願い：検体に合ったサイズの箱での送付に ご協力ください。

備考欄
※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。
食品検査 お客様注意事項お申込みの前に必ずご一読ください
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