検便検査申込

ご依頼主様の会社名

御社名欄にご記入いただいた社名、部署名が請求書に記載されます。
㈱や㈲などの特殊文字は使用しないでください。
報告書の社名、部署名はお申し込み後ご提出いただく【検査名簿】にもご記入下さい。

・社名の記載には文字数制限がございます。制限を超えた場合は、別途ご連絡を差し上げます。

御社名
御社名(ふりがな)
部署1
部署2
今回ご依頼のご担当者様
名前
名前(ふりがな)
メールアドレス
お申込み区分

新規お取引の方

新規お取引の方は下記必要項目を入力して下さい。

郵便番号 〒 
都道府県
市区町村以下
マンション名
ビル名
電話番号  -   -   例:03-○○○○-○○○○
FAX番号  -   -   例:03-○○○○-○○○○
事業内容
営業時間
休業日
検査担当者様情報
名前
名前(ふりがな)
所属
役職・肩書
直通電話  例:03-○○○○-○○○○
携帯番号  例:080-○○○○-○○○○
お取引先金融機関
主要金融機関
支店名
口座名義
※新規お申込の際には必ず口座情報が必要となります。
未記入の場合には担当者より後ほどご連絡させていただきます。

決済条件(お支払条件)

お支払サイト
請求書締め日より30日以内(30日サイト) 月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、到着後月末までにお振込み下さい
(例:利用料金請求締日:5月末 → 請求書到着日:6月初旬 → お支払期限:6月末 )
お支払方法
銀行振込み (振込手数料はお客様負担でお願いいたします。) ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、口座番号2801204
・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、口座番号1334478
・さがみ信用金庫、扇町支店、普通貯金、口座番号0156181

検便検査内容

容器送付先1

御社名
部署名
郵便番号 〒 
都道府県
市町村以下
マンション名 / ビル名
電話番号 - -  例:03-○○○○-○○○○
FAX番号 - -  例:03-○○○○-○○○○
ご担当者様:名前
名前(ふりがな)
検査項目
送付先1:検査スケジュール
検査実施月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
回数
年間検査回数  
人数 ※1回の実施人数をご記入ください

WEB速報サービス(無料)のご案内

  • ・検査所(当社社外)のサイトにアクセスしてご利用いただきます。
    ※携帯電話・スマートフォンからはアクセスできませんのでご注意ください。
  • ・結果判明後、ご希望のタイミングで検査完了通知メールが、ご登録のアドレスに届きます。
  • ・報告書(原本)がお手元に到着する前に、報告内容をWEB上でご確認いただけます。
  • ・必要な時にお手元で報告書を発行することができます。個人別の報告書印刷も可能です。
    印刷していただいた報告書は公的に有効です。
  • ・過去の検査実績も簡単に調べることができます。
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検査結果が判定されましたら、完了通知をメールでお知らせいたします。
ご希望の通知のタイミングを選択してください。

備考欄
※ご紹介によりお申込みいただきましたお客様は、ご紹介者様をご記入ください。お礼のご連絡をさせていただきます。
※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。
検便検査 お客様注意事項