成分分析申込フォームApplication form

ご依頼主様の会社名
成分分析内容
お見積り金額と検体数の確認
検査品の送付・回収
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お申し込み時の注意点

お申し込みが完了するまで、他のタブでお申し込みの操作を行わないでください。
　（入力内容がお申し込みに反映されなくなる可能性があります）
報告書に「検体名」が記載されます。報告書発行後は記載内容を変更できませんのでご注意ください。
検体（検査品）ごとに実施する検査項目が異なる場合、それぞれのお申し込みが必要です。再度、お申し込みをお願いします。

・御社名欄にご記入いただいた社名、部署名が報告書、請求書に記載されます。

・[　]は使用しないでください（例　[1]　[製造日〇年〇月]など）

基本情報

御社名

御社名（ふりがな）

今回ご依頼のご担当者様

名前

名前（ふりがな）

電話番号

メールアドレス

お申込み区分: 過去にお取引のある方新規お取引の方

新規お取引の方

郵便番号: 郵便番号から住所取得

都道府県

市区町村以下

マンション・ビル名

電話番号: -
-

FAX番号: -
-

※FAXのないお客様は00-0000-0000とご記入ください。

事業内容

営業時間

休業日

検査担当者様情報

名前

名前（ふりがな）

所属

役職・肩書

直通電話

携帯番号

お取引先金融機関

主要金融機関

支店名

口座名義

※新規お取引の際には必ず口座情報が
必要となります。
未記入の場合は担当者より後ほど
ご連絡をさせていただきます。

決済条件（お支払条件）

お支払サイト

請求書締め日より30日以内（30日サイト）
月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、
到着後月末までにお振込み下さい
（例：利用料金請求締日：5月末
→ 請求書到着日：6月初旬
→ お支払期限：6月末）
お支払方法

銀行振込み（振込手数料はお客様負担でお願いいたします）
・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、
口座番号2801204
・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、
口座番号1334478
・さがみ信用金庫、緑町支店、普通貯金、
口座番号0156181

成分分析検査内容

料金表

検体名1

検体名2

検体名3

検体名4

検体名5

検体を追加する

検査品の区別の為、お品物に検体名の記載をお願いいたします

検査項目

お選びいただいた検査項目

※検査項目により検査品の発送先が変わります。複数個所発送の場合もございます。詳細は下記をご確認ください。

	お選びいただいた検査項目	単価	小計	行先※	必要量
×
×
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×
×
×
×
×

※検査項目により検査品の発送先が変わります。
複数個所発送の場合もございます。詳細は下記をご確認ください。

「ビタミン」「食物繊維セット」の検査をする場合、①添加の有無　②種類　③添加量　を下の項目に記載をしてください。

ビタミン・食物繊維の添加物の有無: 添加物あり添加物なし

添加物の種類・添加量

お見積り合計金額

お見積金額は消費税抜きの金額になります。
表示価格と異なる場合は、ご連絡いたします。

6,650円

検体数

検体

お荷物は 2つご用意ください
※弊社にて宅配便を手配しドライバーが伺います。

その他の検査項目

HPに記載のない検査項目をご希望の場合、お電話にてお打ち合わせ後の受付となります。

検査部位の確認・検査理由

検査部位例

食品	検査部位（一般的な可食部）
味噌漬け・粕漬け（野菜・肉・魚）	味噌酒粕等を適度に残して具材を検査
エビ・カニ	身のみ検査
漬物	漬けた具材と適度な漬け汁等を検査
浅漬・甘酢漬け	汁を適度に切り検査
ぬか漬け	ぬかを除いて検査
煮物・汁物・麺類（肉じゃがスープラーメン等）	具材と汁（全量）を検査
水煮・シロップ漬け	汁を適度に切り検査
豆腐・こんにゃく・ところてん	充填液を除いて検査する　（添付の調味液等は含める）
魚（アジ・鮭・ほっけ等）	骨皮除いて身のみを検査
魚（煮干しやみりん干し等）	全体を食べるものはそのまま検査
果実類（梅・さくらんぼ・桃等）	種や軸を除いて検査
茶葉・コーヒー豆	そのものを検査
海藻類（乾燥品）	戻さずに検査
海藻類（生・塩蔵品）	塩抜きをせずに検査
アソート品（クッキー・煎餅・飴等）	すべてを混ぜ込んで検査
弁当・寿司折り・惣菜	全量を検査（つけ合わせ・醤油・ソース等も含める）
オイル漬（全体を食べる物：食べるラー油・パスタソースなど）	全量を検査
オイル漬（具を食べる物：アヒージョ・オイルサーディーンなど）	オイルを適度に切り検査