カロリー検査申込フォームApplication form

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    ご依頼主様の会社名

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    カロリー検査内容

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    お見積り金額と検体数の確認

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    検査品の送付・回収

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・御社名欄にご記入いただいた社名、部署名が報告書、請求書に記載されます。

・環境依存文字は使用しないでください。
(例:㈱㈲、①②、ⅠⅡ、など)

基本情報

御社名
御社名(ふりがな)
部署1
部署2

報告書の宛名のみ変更をご希望の方はこちらに記載してください。

御社名
部署1

今回ご依頼のご担当者様

名前
名前(ふりがな)
メールアドレス
お申込み区分

新規お取引の方

郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
-
-
FAX番号
-
-

※FAXのないお客様は00-0000-0000とご記入ください。

事業内容
営業時間
休業日

検査担当者様情報

名前
名前(ふりがな)
所属
役職・肩書
直通電話
携帯番号

お取引先金融機関

主要金融機関
支店名
口座名義
※新規お取引の際には必ず口座情報が
必要となります。
未記入の場合は担当者より後ほど
ご連絡をさせていただきます。

決済条件(お支払条件)

  • お支払サイト

    請求書締め日より30日以内(30日サイト)
    月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、
    到着後月末までにお振込み下さい
    (例:利用料金請求締日:5月末
    → 請求書到着日:6月初旬
    → お支払期限:6月末 )
  • お支払方法

    銀行振込み (振込手数料はお客様負担でお願いいたします)
    ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、
    口座番号2801204
    ・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、
    口座番号1334478
    ・さがみ信用金庫、緑町支店、普通貯金、
    口座番号0156181

カロリー検査内容
検体名1
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名2
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名3
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名4
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名5
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)

検体を追加

検体名6
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名7
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名8
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名9
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)
検体名10
甘味料・寒天・食物繊維などの使用量(任意)
主な原材料(任意)

※10検体以上お申し込みの場合、一度送信していただき、複数回のお申し込みをお願いします。

お見積り合計金額

お見積金額は消費税抜きの金額になります。

6,650

検体数

10検体以上同時にご依頼の場合割引

10

検体
検査理由(アドバイス実施時に
使用いたします)
報告書

報告書速報の連絡(無料) ※原本は郵送

  • FAXの希望

    ※ご登録のFAX番号へ速報を送ります

  • メールの希望

    ※今回お申込のメールアドレスへ送信します

検査品の送付・回収

送付方法(送料無料)
※検査料金2,500円以上

  • ※ヤマト運輸・佐川急便着払い利用
  • ※弊社にて宅配便(ヤマト運輸)手配
発着予定日
発送日
到着予定

※カレンダーと輸送日数を参考にして送ってください。(検査料金2500円以上送料無料

輸送日数 
集荷番号検索

検査品送付先

株式会社食品微生物センター

〒250-0001
神奈川県小田原市扇町3-26-15
TEL:0465-30-1730

会社名
部署名
郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
FAX番号
担当者様名
ふりがな

回収希望日時

回収希望日時

※営業日の19時以降のお申込みに関しては
翌営業日の受付となります。

到着希望日

※輸送日数を参考にして
選択してください

輸送日数
輸送温度

お申し込み時の注意点

  • 1回の検査に必要な検体量は50gです。 (乾燥食品、高級品はご相談ください)
  • 迅速な測定を行うため、検査品ご発送の際には原材料表示のあるパッケージなどを同梱してください。
  • 原材料に食物繊維、低カロリー甘味料、寒天を使用している場合は、検査数値に影響がありますので使用量をお知らせください
  • ご指定の無い場合は一般的な可食部の検査を行います。
    例:「煮干 豆アジ」:全体  「鯵の干物」:頭 背骨 尾を除く
    (検査部位の詳細はお客様注意事項をご覧ください。)検査部位をご指定いたく場合は
    「可食部」という表現は避け、具体的な検査部位をご指定ください。
  • 検査結果は通常100g当りでのご報告になりますが、ご希望のg(例50g当たり)と併記して発行する事もできます。ご希望の場合は備考欄へご記入ください。
  • 弊社は検査結果に限り責任を負うものであり、検査結果によって生じるトラブルまたは損害等に関して一切の責任を負いかねます。
  • 混雑時には、納期のご相談をさせていただく場合があります。ご了承ください。
備考欄

※ご紹介によりお申込みいただきましたお客様は、ご紹介者様をご記入ください。お礼のご連絡をさせていただきます。

※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

お見積り合計金額
6,650